O STJ – Superior Tribunal de Justiça, já possui jurisprudência (conjunto das decisões e interpretações das leis feitas pelos tribunais superiores, adaptando as normas às situações de fato), no sentido de, mesmo que, se admita a possibilidade do contrato de plano de saúde, conter algumas cláusulas que limitem ou amparem o direito do consumidor (normalmente redigidas em destaque, permitindo imediata compreensão), é totalmente abusiva, a exclusão do custeio de MEDICAMENTOS prescritos pelo médico responsável ao tratamento do beneficiário do referido Plano de Saúde. Mesmo que o médico do beneficiário prescreva o tratamento em ambiente domiciliar, tal negativa do Plano de Saúde, permanece configurada como sendo ABUSIVA.
Em suas defesas, os Planos alegam que, a negativa da cobertura dos medicamentos, foram amparadas de acordo com as disposições contratuais, devidamente assinadas (legalizadas) e acordadas entre as partes (Plano de Saúde e consumidor). No entanto como temos pleno conhecimento, os contratos são na modalidade de “adesão”, ou seja, são previamente elaborados, com suas clausulas e condições, sem qualquer tipo de possibilidade de alteração e ou negociação entre o beneficiário (consumidor) e a operadora do Plano de Saúde, restando somente duas alternativas ao consumidor, assinar o contrato com a disposição e condições que este lhe impõe, ou, não assinar, e abrir mão de ter a cobertura de um plano de saúde, dentro dos limites que este lhe impõe.
Todavia, nossos Tribunais já reconhecem que, desde que o contrato (mesmo sendo de adesão) contemple a cobertura da doença, o tratamento medicamentoso decorre de tal prescrição médica, e assim sendo, deve abranger o tratamento de patologia em sua totalidade, ou seja, se o contrato prevê a cobertura de determinada doença, ABUSIVA é a cláusula que exclui o tratamento, medicamento ou procedimentos necessários à recuperação e ou preservação da saúde ou da vida do contratante beneficiário/consumidor, inclusive nesses casos determinando além da cobertura, a fixação de valor a título de indenização por danos morais em favor do beneficiário de tal Plano de Saúde, autor da ação.
1 – A obrigatoriedade de cobertura a medicamentos se dá nos seguintes casos: durante a internação hospitalar, na quimioterapia oncológica ambulatorial, medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como medicamentos para o controle de efeitos adversos e medicamentos adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso, respeitadas as Diretrizes de Utilização – DUT, e, por fim, medicamentos relacionados a procedimentos listados no Rol da ANS. Em todas as situações, os medicamentos tem que ter registro válido na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) e a indicação deve constar na bula.
Dr. Flávio Fattori Valério – Advogado – OAB/PR 70.838 – Atua no Direito do Trabalho, Cível, Médico e Hospitalar, Empresarial e Família. Especialista em Direito e Processo do Trabalho e Direito Médico e Hospitalar.
